撰文 / 胡涵婷醫師
八十三歲的華特閒話家常地報告他近來的健康狀況。
「自從診斷癌症過後，我的睡眠習性大不如從前。」
「艾瑪半夜兩三點起床如廁，總是發現我端坐在起居室裡。」華特一邊說著，一邊轉頭邀請坐在他身邊的艾瑪－他的太太，加入談話的陣容。
艾瑪點頭附議；華特常常失眠，半夜裡獨坐在客廳裡，總是一卷在手…。
對我而言，不難想像：夜幕籠罩下，他們的溫馨小屋有暖暖的燈光；望入窗內，華髮如銀的智慧老人華特，一點也不為失眠苦惱，神情自若地看著他的書。
照顧華特已經一年半了。他第一次來看我的時候，病情很嚴重，攝護腺癌散佈全身的骨頭。特別是髖骨的疼痛讓他白天不良於行，夜裡也輾轉反側，無法找到一個不痛的睡姿。他的食慾盡失，體重暴跌。抽血報告發現他的PSA （攝護腺專屬抗原）高達三千，骨掃描圖像一株綴滿燈泡的聖誕樹。
華特有條不紊地告訴我他發病的經過。他的腹股溝已經疼痛一兩年，他心想是疝氣做祟，外科醫師也同意他的看法。沒想到疝氣手術後，疼痛絲毫沒有改善，又發生因為麻醉藥造成的嚴重膀胱積尿，真是痛苦不堪！也因為這些種種的問題，他的家庭醫師才警覺到其他疾病的可能性；原來華特自我診斷的疝氣相關的腹股溝疼痛其實是攝護腺癌骨轉移的症狀。
華特有著吸引人注意力的口才。他身高超過六尺，衣著簡潔，五官戴著書卷味，不僅敘事條理分明，遣辭用句總是典雅得當；即使在他初發病、身體十分虛弱的情況下，他的邏輯及演說能力宛如國會議員一般，難怪照顧他的外科醫師一點也不懷疑華特自我的結論與診斷。
華特自從一年半以來，每三個月回診接受抑制雄性激素的針劑注射（Lupron），他的髖骨疼痛很快地緩解，食慾與體重都恢復常態，PSA在幾個月內降到0。但是如所預期的，好景不常，他的PSA又逐漸上升，右髖骨疼痛復發。半年前，他接受局部放射線治療來控制疼痛，也開始服用Xtandi，病情再度得到緩解。
「過去，我總是一口氣睡足八個小時，現在則是很少不中斷地睡超過五個小時。我不勉強躺在床上，萬一醒了，就安靜地去到起居室閱讀書報；白天如果累了，也能熟睡得像嬰兒一般。」
我這下明白了；原來，華特並不是在做病情「抱怨（complaint）」，而是在表達在此刻的人生旅站，他如何達觀地接納、適應因為癌症帶來的生理與心理衝擊與變化。
「我發現這種拒絕繼續做為時間的奴隸（the tyranny of the clock），想睡就睡的自由感，是一種解脫！」
我為華特這一席話感動！但願我的受失眠之苦的所有病人都能如他一樣的釋懷。
接下來，我們討論他的病情進展狀況。他的PSA三個月前是4，這次升到7。我要他有所心理準備，也許目前的用藥已經漸漸失效；華特其實在赴診前，就已經上網看了他的抽血報告，但是他一點也不驚慌。
「Well, it is still a single digit, much better than 3000!」
美國人常常在談話的結尾說“At the end of the day, …”作為陳述重要結論與意見的引言。
At the end of the day, what matters the most? 華特先生完全的接納他的攝護腺癌是無法治癒的，疼痛也好、失眠也好；他的心靈是自由、解脫的；因此，他也是無懼無慮的。
我很喜歡At the end of the day這句話。常常，我的病人苦惱於治療決擇，向我求救時，我總是讓我的秘書 add him/her to my schedule at the end of the day。一天忙碌的工作時間表已經完成，能夠無後顧之憂地解答病人的問題。許多癌症的診斷與治療是有清晰的脈絡與可靠的標準療程的。有些癌症情境則仍然有著許多待解答的未知數；不同的假設，導向不同的治療決定；結局也許是條條大道通羅馬，亦或是非常不同的命運。
最近，有個乳癌病人對於她的治療選項感到躑躅不定。她兩度和她先生來找我長談。拜腫瘤基因突變知識的累積，及許多大型臨床實驗的分析，乳癌的術後治療在最近十多年有不停的反省與變革。在這個新舊知識及治療建議轉折的時刻，所謂治療常規（guidelines）常常跟不上新知識的演變。對於某些病人而言，治療決定所需要的資訊仍然是不足的。與其權威式地告訴她下一步如何進行，我希望幫助她做一個有最多資訊的決定（well informed decision）。我們反覆討論，分享文獻報告解析。最後，我這樣鼓勵她和她的先生，“At the end of the day, you have to be comfortable with your decision, and move on with it.”
自從三四年前起，一向好睡的我，因為上了年紀，也開始常常失眠。有時候，完全沒有特別的原因，有時候因為擔心病情不佳的病人而睡不好。At the end of EVERY day，我知道我盡了最大的能力幫助我的病人，而且，能夠從 ”the tyranny of guidelines” 解脫!
胡涵婷醫師
美國波士頓Atrius Health, Harvard Vanguard Medical Associates 血液腫瘤科醫師