心得分享 / 張珮毓 專科護理師
會議名稱：2019 AANP National Conference（Indianapolis, Indiana）
會議日期：2019年6月18日-6月23日
國內無論是在學術界、臨床人員或專科護理師本身，對於專科護理師之角色及定位仍處於模糊或有分岐意見的情形，去年起接任本院專科護理師行政主管後感觸為深。由於國內專科護理師的教育資源不是很充足，美國在國際上是專科護理師（nurse practitioner; NP）制度和教育的先驅也是最先進的國家，一直希望有機會到美國研習或觀摩，很高興也很感榮耀獲得台灣臨床進階教育基金會的獎助金有機會前往美國參加2019年AANP conference，藉以擴展視野並且有機會和國際專科護理師交流，期望不僅能增長自己的臨床知識與技能，提升自己的教學能力，也希望能貢獻一己之能力於國內專科護理師制度的發展以及投入臨床師資培育。於此行後，深覺我們的培育制度真的還有很大的進步空間，希望藉此心得概略介紹我在美國的所見所聞，同時回顧和反思台灣與美國專科護理師的差別，希望勉勵自己也勉勵大家共同為未來而努力。
行前準備及學習計畫
因為第一次參加此會議，在行前準備時，除了希望此行能有效率地學習，也希望能了解國際專科護理師如何在臨床實務操作及學術研究上展現出其專業能力。網路註冊後，可以預先選課，發現課程很豐富有許多不同型式的研習機會包括：一般課程、通識課程、海報展示、工作坊、討論會等等，後來決定以自己外科急重症專科護理師的背景為考量，還有基金會希望培育種子老師的目的，來訂定此次參與會議的課程及學習目標，此外，目前的研究論文與睡眠相關，因此我選擇了有關疼痛治療、傷口照護、急重症治療照護趨勢和指引、睡眠用藥、X-ray判讀及臨床實驗室數值判斷等課程，希望學習臨床新知和治療趨勢，同時溫故知新和學習講師的授課技巧。我也希望能藉此機會了解美國專科護理師及國際專科護理師的發展趨勢，因此也註冊相關法規、專科護理師培育和轉換過程以及未來發展方向等的討論會議。
會議心得
會議中的所有課程皆由美國nurse practitioners(NPs)授課，由於內容很多，僅以幾個讓我印象深刻而且獲益較多之課程為例，並略述心得如下：
1. 「Sepsis: Improving Patient Outcomes by Implementing the Current Guidelines」
本課程是有關sepsis guideline，課程剛開始講師先舉3個例子讓學員了解情境，再以此3個例子的共通點引進sepsis的最新知識和處理。從以前我們所熟悉的SIRS概念演進到現在建議使用Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score或quick Sequential Organ Failure Assessment(qSOFA)來評估病人sepsis的情況或死亡率，根據最新指引積極規劃病人的治療方向。Sepsis雖是我臨床上常見的問題，在此課堂中我才發現我好像沒有與時俱進的更新知識，例如SOFA或qSOFA在美國已是常用的評估工具，但在台灣好像尚未使用，或許未來可以在臨床上評估其在台灣病人的適用性；另外如課中介紹angiotensin II的新藥物GIAPREZA(此藥物作用於CNS system來增加血壓)，在美國已通過FDA並且在臨床上使用，這個藥物對我來說還很陌生。這堂課的講者先以臨床個案討論做開始，再帶到最新實證的臨床指引，最後再帶出一開始的病例個案讓大家反思臨床經驗，老師將實證知識融會貫通於實際個案上，很值得我們的學習！
2. 「Pain Management and Opioids: Balancing Risks & Benefits」
此為3小時的workshop，從基本的疼痛機轉介紹、常見藥物、到評估病人藥物濫用的工具。美國Opioids藥物濫用是很嚴重的問題，因此，這個課程著重於如何正確評估病人疼痛，以避免藥物濫用及成癮。講師介紹評估方向和工具包括：疼痛評估表(如Brief Pain Inventory)、病人生活品質評估表(如SF-36)、和心理評估量表評估病人心理狀態等以作為處方的依據。講師提醒改善疼痛除了給藥之外，也可以使用團體治療、身體復健運動、認知功能治療等介入方式。此外，課程中也教授戒斷嗎啡藥物的方法。上課的方式非常活潑多元，像是教具是準備平板電腦給註冊預約的學員使用，減少上課時簡報檔文字過小等限制，而且可以在平板上隨時進行回饋和課後測驗等，評估學員上課的成效。
台灣對於Opioids藥物濫用在臨床上雖不常見，在臨床上開立Opioids藥物最好能參照實證的指引，同時做好評估，才能有效解決病人疼痛的問題和避免藥物濫用。目前我們臨床上評估病人疼痛方式仍是著重於病人主觀對疼痛的分數評估，若能加入疼痛影響其生活品質的評估或生活功能指標等，應更能提昇止痛藥的使用和疼痛的控制，這也提醒我不要只依賴藥物，可以考慮其他非藥物的方式，例如：團體治療、身體運動或認知功能治療等等以協助改善疼痛。最後想提的是，由於Pethidine (Demerol)有ceiling effect和成癮的問題，記得2007年我到美國醫院實習時在美國臨床上已是幾乎不會使用的止痛藥物，但是現今在台灣臨床上仍然常見此藥物的使用，或許我們需要更積極的根據實證的指引，和醫療團隊討論病人的用藥處理以提升病人安全和照護品質。
3. 「Pharmacological Treatment of Insomnia & Sleep」
這堂課是介紹失眠及藥物的使用。講師首先介紹良好睡眠的定義以及失眠對於身心健康可能造成的影響；由於藥物使用或疾病本身也會導致失眠，因此提醒專科護理師於開藥時需要先評估以及確定原因後再給藥。講師引用文獻及臨床指引中的建議於治療病人的睡眠問題，除了討論處方用藥，也提到在美國一般藥房買得到的藥-退黑激素（此藥為非處方用藥），還有酒精對於睡眠的影響等。講師教學方式也是非常活潑，先介紹臨床案例讓學員進入情境思考，在過程中不斷進行反思，帶領學員做臨床推論。上完這堂課程，除了更新我的臨床知識和了解最新睡眠用藥指引外，也提醒了自己未來研究方向，不僅壓力會影響睡眠，其他生理疾病也需要考量進去。
4. 「Rash Decisions」
5. 「A Stepwise Approach to Chest Radiograph Interpretation」
講師是專科護理師也是學校的臨床老師，講師從最基礎的CXR中不同密度代表的意義開始，教導如何從CXR中判斷胸腔的解剖位置，最後以各種臨床例子來引導學員判讀CXR結果，做回饋教學。記得2009年時我剛至醫院接受專科護理師的培訓，當時並沒有課程教導如何判讀X-Ray及電腦斷層，所有都是自己上網學習，甚至下載APP至手機，有空時就研讀，遇到問題時就等主治醫師查房時再請主治醫師指導，這是當時每天必做的功課，以目前台灣專科護理師的培育方式，臨床實務很多只能靠自學，缺乏進階繼續教育和臨床指導的老師，其實是蠻辛苦的也不安全，希望未來我們能有像美國一樣的教學系統和老師才好！
6. 「Using Laboratory Results to Make the Diagnosis」
講師是開業專科護理師，這堂課是教導如何使用運用醫學知識、身體評估以及實驗室數據來鑑別診斷，課程皆以實際例子做解說，邏輯性地剝解並解釋，其疾病診斷和教學的專業絕對不亞於臨床醫師。我認為這種臨床推理能力是專科護理師應具備之核心能力，而且是需要長期培養的，從學校教育就應開始培養這種邏輯思考的能力。台灣專科護理師的培育皆是在醫院，多是在”做中學”，臨床實務訓練看似足夠，但相關訓練都是屬於經驗式的片段學習，最終只能靠個人去理解和融會貫通，然而許多專科護理師還在學習階段便被迫開始擔任新人臨床指導教師，此種現象普遍存在於醫療機構，不僅影響專科護理師的執業品質和專業成長，也會影響病人的照護品質。
7. 「Other Countries Meeting (Regions Outside of U.S. or Its Territories)」及「Global Leadership: Looking In, Looking Out」
這是AANP會議第一次舉辦國際group discussion邀請與會中的國際專科護理師參與討論，共有6個國家加入討論，包括：美國、紐西蘭、加拿大、南非、阿曼以及台灣，台灣部分只有我參與討論。會中發現西方國家的專科護理師制度及發展比較相近，其他國家則都還在努力中，阿曼的專科護理師不叫NP，比較像是進階護理師（Advanced Practice Nurse; APN），但是他們的工作範疇卻包括協助醫生診斷病人、開藥和檢驗等。在討論中，我有提到台灣的專科護理師的發展和訓練，會中國際專家們皆表示若將來有機會可以一起交流，協助課程訓練及種子培育。在這討論中由AANP國際主席Kathy Wheeler先介紹國際專科護理師的發展和相關協助專科護理師發展之國際組織以及國際資源，之後由現場來自不同國家的會員一起討論未來專科護理師發展的趨勢。我希望台灣未來有更多的專科護理師能參與這樣的會議，與國際交流並且學習其他國家的發展和制度，共同為提升台灣專科護理師制度而努力！
結語
這個會議讓我感受到美國專科護理師的蓬勃發展，整體而言，講師們都是臨床經驗豐富且持續在執業中的專科護理師，具備臨床專家的學識，演講內容根據實證的基礎，引用臨床照護指引(clinical guideline)或根據文獻，同時以實際案例進行分析和討論，引導學員如何鑑別病人的問題和提供以實證為基礎的醫療照護，最重要的是運用臨床推論的技巧。台灣實證醫療和實證護理雖然推行數年，然而據我的觀察臨床上仍是以經驗為主，此現象值得我們深思，或許在教育上或觀念上還要繼續加強，我們需要時時刻刻提醒自己，在病人照顧上需要非常謹慎小心，所有的措施都必須根據實證找出最好的方法以提升病人的照護結果。
這次的美國之行著實讓我大開眼界，了解我們還有許多不足之處，也刺激我繼續努力上進。現行台灣專科護理師的培育方式與美國差距還相當的大，我們有極大的改善空間，根據美國和台灣的不同，我簡要整理如下表：
關於專科護理師的制度和教育，國際上最先進和最健全的美國現在也開始致力於教育的檢討和改革，這是值得我們深思和學習之處，反觀台灣專科護理師制度已進行十幾年，我們的教育還是停留在醫院為主的訓練方式，專科護理師的入門檻還是停留在專科學歷，我們似乎需要進一步的思索我們的未來。臨床上我們有許多上進和優秀的專科護理師，希望有朝一日，我們的教育、專業和學術能力都能和美國的NP並駕齊驅。在目前台灣的醫療系統大量仰賴專科護理師的情況之下，提升教育和培育優秀的臨床人才，才能真正確保病人的安全和照護品質。